Karya ilmiah Studi Kasus PEB
BAB III
STUDI KASUS
MANEJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL CARE
PADA NY“N” DENGAN PRE EKLAMSI BERAT
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 26 MEI 2017
NO REGESTER : 164839
TANGGAL MASUK : 26 Mei 2017 Jam :11.20
Wita
TANGGAL PENGKAJIAN : 26 Mei 2017
Jam : 11.25 Wita
TANGGAL OPERASI : 26 Mei 2017 Jam :15.15 Wita
LANGKAH
I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Biodata
Klien Isteri / Suami
Nama : Ny “N”/ Tn “A”
Umur : 23 Tahun /29 Tahun
Nikah : 1x /6 Tahun
Suku : Makassar/Makassar
Agama : Islam /Islam
Pendidikan : SMA /SMA
Pekerjaan : IRT /Wiraswasta
Alamat : Jl. Tupai blok
A1 No 26
B. Tinjauan
ANC
1. GII
PI A0
2. HPHT : 22 Agustus 2016
3. TP : 29 Mei 2017
4. Pergerakan
janin pertama kali di rasakan oleh ibu sejak usia kahamilan 4 bulan
5. Janin
bergerak kuat pada perut sebelah kiri
C. Data
Biologis / Fisiologis
1. Keluhan
Utama
Ibu
mengatakan penglihatannya terganggu (kabur dan sensitive terhadap cahaya) dan
nyeri perut di bagian atas di bawah tulang rusuk sisi kanan, mual muntah dan
pusing pada tanggal 26 Mei 2017 jam
03.15 wita.
2. Riwayat
Keluhan Utama
Keluhannya
dirasakan sejak dalam masa kehamilan di mulai dari umur kehamilan 7 bulan.
D. Riwayat
Kesehatan / Penyakit Lalu dan Sekarang
1. Tidak
ada riwayat penyakit jantung, asma, dan malaria
2. Ada
riwayat penyakit hipertensi menurun dari pihak ayah
3. Tidak
ada riwayat operasi
4. Tidak
ada riwayat penyakit kejang, alergi makanan serta ketergantungan obat-obatan
5. Tidak
ada riwayat PMS
E. Riwayat
Reproduksi
1. Riwayat
Haid
a. Menarche : 12 Tahun
b. Siklus
Haid : 28 Hari
c. Lamanya
Haid : 4-6 Hari
d. Disminorhea : (+)
2. Riwayat
Obstetri
a. Ibu
mengalami nyeri selama kehamilannya
b. Ibu
mengalami mual, muntah, pusing, oedema pada wajah dan tangan dan nyeri perut.
c. Ibu
tidak pernah mengalami penyakit kandungan dan PMS.
3. Riwayat
KB
Ibu
pernah menjadi akseptor KB suntik 3 bulan
F. Riwayat
Persalinan Lalu
|
Tahun
|
Penolong
|
Aterm / Prematur
|
Jenis Persalinan
|
Anak
|
||
|
Sex
|
BB
|
Keadaan
|
||||
|
2013
|
Bidan
|
Aterm
|
Normal
|
Laki-Laki
|
2800 gr
|
Hidup
|
G. Riwayat Sosial, Ekonomi, Psikologi, dan Spritual
1. Menikah
dengan suami yang sekarang dengan status yang sah
2. Kehamilan
ini direncanakan oleh suami
3. Pengambilan
keputusan di dalam keluarga adalah suami
4. Hubungan
suami dan istri serta keluarga baik dan sangat harmonis
5. Ibu
dan keluarga rajin beribadah dan berdoa
H. Riwayat
Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan
Nutrisi
a. Kebiasaan
selama hamil
1) Makan
3x dengan porsi 1 piring ( nasi, sayur, ikan, tempe, tahu,dan buah)
2) Minum
6-8 gelas / hari
b. Selama
Inpartu
1) Makan
3x dengan porsi 1 piring (Nasi, sayur, ikan, tempe, tahu, dan buah)
2) Minum
6-8 gelas di tambah 1 gelas Susu
2. Pola
Eliminasi
a. Kebiasaan
selama hamil
1) BAK : 4X / Hari
Warnah : Kuning jernih
Bau : Amoniak
2) BAB : 2X / Hari
Warna :
Kecoklatan
Bau : Amoniak
b. Kebiasaan
Selama Inpartu
1) BAK
: 2 kali
Warna : kekuningan
Bau :
Amoniak
2) BAB
: (-)
3. Kebutuhan
istrahat
a. Kebiasaan
selama hamil
1) Tidur
siang :
± 1 jam
2) Tidur
malam : ± 5 jam
b. Selama
inpartu
Selama ± 4 jam, ibu tidak dapat beraktivitas istrahat /
tidur dengan tenang karena rasa sakit yang di rasakan pada ibu.
4. Personal
hygiene
a. Selama
hamil
1. Mandi
: 2 kali sehari
2. Keramas
: 2 – 3 kali perminggu
3. Sikat
gigi : 2 kali shari
4. Ibu mengganti baju / pakaian dalam setiap
selesai mandi atau basah
b. Selama
inpartu
Sebelum berangkat ke
rumah sakit, ibu sudah mandi, gosok gigi, dan mengganti pakaian dalam.
c. Pemeriksaan
fisik
1) Kesadaran
umum baik
2) Kesadaran
composmentis
3) Tanda
– tanda vital
Tekanan darah : 150/110 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 22x/menit
4) Pandangan
mata kabur
5) Bengkak
pada wajah dan tangan
d. Pemeriksaan
fisik
1) Kepala
Inspeksi : Rambut bersih, tidak rontok,
lesi (-), tidak ada
ketombe.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
2) Wajah
Inspeksi
: Tidak ada closma gravidarum
dan saat his ibu
meringis.
Palpasi : Terdapat oedema
3)
Mata
Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan, kongjuniva merah muda,
skelera putih.
4)
Hidung
Inspeksi :
simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan
polip.
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan
5)
Mulut, gigi, dan lidah
Inspeksi :
mulut dan gigitampak bersih, lidah bersih dan tidak
ada caries
6)
Telinga
Inspeksi :simetris kiri dan kanan, bersih dan
tidak ada secret
7)
Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran venajugularis
Palpasi :
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar
limfe
8)
Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting
susu menonjol, adanya
hiperpigmentasi
areola mamae
Palpasi :Tidak
ada nyeri tekan, colostrum ada bila putting susudi pencet.
9)
Abdomen
Inspeksi :
tampak linia nigra, striae alba, tonus
otot tampak
kendor, pembesaran perut sesuai dengan umur
kehamilan dan tidak ada bekas operasi.
Palpasi : Leopold
I : 3 jrbpx ( 32 cm )
Leopold II : PUKA
Leopold
III : kepala
Leopold IV : BDP
Auskultasi
DJJ : 160 kali/menit HIS : 4X10 ( 35
– 40 )
10)
Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi :
simetris kiri kanan dan tidak ada
varises
Palpasi
: Terdapat oedema
Perkusi : Refleks patella kiri dan kanan
(+)
11)
Genetalia
Inspeksi :
Pelepasan lendir dan darah tidak ada oedema dan
varises
Pemeriksaan dalam (VT 1) tanggal 26 Mei 2017
Jam 11.25 Wita
Vulva dan Vagina : T.A.K
Porsio : Lunak dan tipis
Pembukaan :
7 cm
Ketuban :
Utuh
Penurunan : Hodge III 3/5
Presentase : Kepala
Penumbungan :
-
Molase : -
Kesan Panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan
darah
12) Kontraksi
Uterus baik 4x10 (’30-40’)
13) Pemeriksaan
Penunjang
Hasil Lab :
Hemoglobin (HB) :12,9
gr%
Lecosit (WBC) : 11700/mm3
Hematokrit (HCT) : 32,2 %
Trombosit (PCT) : 232000/mm3
Eritrosit (RBC) : 3.980.000/mm3
GOL Darah : “O”
Protein urine : +2 (Positif 2)
Hasil USG : Gravid, Tunggal, Hidup,
Letak kepala, plasenta di fundus ( gr III ), efw: 2831 gr UK 35 Minggu 5
hari , Ca:Kesan cukup, Afi 11 cm
LANGKAH
II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GII PI A0 Gestasi 39 Minggu 4 Hari,
Situs Memanjang, PUKA, Presentase Kepala, BDP, Tunggal, Intra Uteri, Keadaan
janin Baik Keadaan ibu dengan Preeklampsia berat, Kala 1 Fase aktif.
1. GII
PI A0
DS :Ibu mengatakan ini hamil kedua dan
tidak pernah mengalami keguguran
DO :Tonus otot perut tampak tegang,
tampak striae alba, Djj terdengar jelas
dan kuat dengan frekuensi 144x/menit, teraba bagian janin saat di
palpasi.
Analisa
dan Interpretasi Data
a. Tanda
pasti kehamilan yaitu adanya pergerakan janin, terdengar Djj dengan menggunakan
Doppler/lenec dan tampak karangka janin saat pemeriksaan USG
b. Kehamilan
kedua ini ditandai dengan adanya garis stria alba yang disebabkan oleh
peregangan otot perut (Wikmosatro H. 2005)
2. Gestasi
39 Minggu 4 Hari
Ds : Ibu mengatakan umur kehamilan 9
bulan
HPHT:
22 Agustus 2016
DO : TP 29 Mei 2017
TFU :
3 Jrbpx (32 cm)
Leopold I :
3 Jrbpx (32 cm)
Leopold II :
Pu-ka
Leopold III :
Kepala
Leopold IV :
BDP
Analisa dan
Interpretasi Data
a. Dari
HPHT 22 Agustus 2016 sampai tanggal pengkajian 26 Mei 2017 maka gestasi 39
minggu 4 hari
b. Pergerakan
janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 4 Bulan
3. Situs
Memanjang
DS : Ibu mengatakan janin bergerak
kuat disebelah kiri
DO : Leopold I : Teraba pada fundus, bokong, TFU 3 Jrbpx
Leopold
II : Pu-ka
Leopold III :
Kepala
Leopold IV : BDP
Analisa dan
Interpretasi Data
a. Leopold
I teraba bokong pada fundus dan Leopold III teraba bagian kepala hal ini
menandakan dalam keadaan memanjang
b. Leopold
II Perut ibu sebelah kanan teraba tekanan keras dan lebar menandakan punggung.
(Obstetri Fisiologi Padjajaran Hal 142-105)
c. Djj
terdengar jelas pada punggung janin yang terletak di sebelah kanan ibu
4. Punggung
Kanan (PU-KA)
Data
Subjektif : Ibu mengatakan merasakan
pergerakan janinnya
pada
perut sebelah kiri.
Data
Objektif :
a.
Pada palpasi leopold II teraba punggung sebelah kanan
perut ibu.
b.
DJJ 160 x/menit terdengar jelas, kuat
dan teratur pada kuadran kanan
bawah
perut ibu
Analisa Dan Interpretasi Data :
Palpasi leopold
II digunakan untuk menentukan letak punggung janin.Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian janin yang keras dan lebar seperti papan
menandakan punggung janin, (Manuaba.I.B. G, 1998).
5. Presentase
Kepala
DS : -
DO : Leopold III teraba
bagian terendah janin, teraba bulat, keras dan melenting menandakan presentase
kepala. ( Padjajaran, Obstetri Fisiologi)
6. BDP
DS : -
DO : Leopold IV BDP
(Divergen), Penurunan 3/5
Analisa dan
Interpretasi Data
a. Leopold
IV untuk menentukan seberapa jauh bagian bawah janin tersebut masuk dalam PAP,
dalam hal ini di dapat kepala tidak mudah di gerakkan dan kedua tangan tidak
bertemu lagi artinya kepala janin sudah BDP.
b. Pada
palpasi perlimaan di dapat 3/5 yang berarti kepala sudah masuk dalam panggul.
(Obstetri Fisiologi Padjajaran Bandung Hal. 165-166)
7. Tunggal
DS : Ibu mengatakan pergerakan
janinnya pada satu tempat saja.
DO : Pembesaran perut sesui
dengan umur kehamilannya.
Leopol II : Pu-Ka
Leopol III : Kepala
Djj terdengar jelas dan teratur
Analisa dan
Interprestasi Data
Adanya pergerakan janin yang di rasakan ibu, serta Djj terdengar
jelas dengan frekuensi 160x/menit yang menandakan janin hidup. (Mochtar
Sinopsis Obstetri Hal: 23, Ilmu Kebidanan)
8. Intra
Uteri
DS : Ibu tidak pernah merasakan nyeri
perut yang hebat selama hamil
DO :Tidak ada nyeri pada
abdomen pada saat palpasi
Analisa dan
Interpretasi Data
a. Pada
kehamilan ekstra uteri, perut menjadi kembung ( cairan intra abdomen) dan nyeri
tekan, nyeri perut bagian bawah makin hebat apabila tubuh di gerakkan jika umur
kehamilan tidak Aterm.
b. Tidak
ada nyeri saat palpasi dan tidak pernah mengalami nyeri tandanya intra uteri
9. Keadaan
Janin baik
DS :
Ibu merasakan adanya pergerakan janinnya
DO :
DJJ 160x/i terdengar jelas dan kuat serta teratur pada perut sebelah kanan ibu
Analisa dan Interpretasi Data
Pada pemeriksaan auskultasi terdengar DJJ dengan jelas dan
frekuensi 160x/i, menunjukan janin dalam keadaan baik karena batas normal DJJ
120-160 x/i ( Obstetri sisiologi 2009 hal 170)
10. Keadaan
Ibu dengan Preeklampsia berat
DS:
Ibu mengatakan penglihatannya terganggu (Kabur dan sensitif terhadap cahaya) dan nyeri perut di bagian atas
dibawah tulang rusuk sisi kanan.
DO: Tanda-tanda vital
TD:
150/110 mmHg N: 86 x/i S: 36,7 C
P: 22 x/i
Protein urine :++ (positif 2)
Analisa dan Interprestasi Data:
Tanda preeklamsia berat
yaitu tekanan darah 150/110 mmHg dalam protein urine +2 (positif2) ( Ilmu
Kebidanan hal: 544-545)
11. Inpartu
Kala I Fase Aktif
DS :Ibu mengatakan sakit perut
tembus belakang di sertai pelepasan lendir
dan darah
DO : Pemeriksaan dalam (VT)
Tanggal 26 Mei 2017, jam 11.25 wita
Keadaan
vulva dan vagina : T.A.K
Porsio :
Tipis dan lunak
Pembukaan :
7 cm
Presentase :Kepala
Penurunan : Hodge III 3/5
Ketuban :
Utuh
Molase :
-
Penumbungan :
-
Kesan
panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan
darah
Analisa dan
Interpretasi Data
a. Fungsi
Progestin untuk merelaksasi otot-otot rahim 1 sampai 2 minggu sebelum partus.
Kadar hormone estrogen dan progesterone mulai menurun. Sehingga fungsi
progesterone sebagai penenang akan berkurang dan akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menyebabkan nyeri.
b. Pelepasan
lendir dan darah berasal dari Canaus Servikalis mulai pembukaan dan mendatar
sedangkan pelepasan lendir dan darah berasal dari pembuluh kapiler yang pecah disertai Canalis Serivicalis
disertai Canalis Servicalis karena pembesaran sewaktu serviks membuka (Mochtar.
R. Sinopsis Obstetri Hal 194).
c. Fase
aktif dimana dengan serviks 6-10 cm dengan fase dilatasi maksimal yaitu waktu
±2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 6 cm menjadi 10 cm
(Prawihardjo.5. Ilmu Kebidanan Hal 182).
LANGKAH
III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Masalah
potensial: Antisipasi terjadinya Eklampsi dan gawat janin.
LANGKAH
IV TINDAKAN SEGERA/KALABORASI
Konsultasi
dan kalaborasi dengan Dokter untuk pemberian mgso4 dan tindakan SC.
LANGKAH
V RENCANA TINDAKAN
Tanggal
26 Mei 2017, Jam 11.30 Wita
Diagnosa:
Pre eklamsia berat (PEB)
Tujuan:
1. Keadaanumum
Ibu dan janin baik
2. Ibu
tidak mengalami kejang ( eklamsi )
3. Ibu
tidak mengalami trauma
4. Tidak
mengalami gawat janin
Kriteria:
1. keadaan
Ibu sadar dan baik
2. Tanda
– tanda vital stabil
TD :
140-150/90-100 mmHg
N :
60-100x/menit
S :
36,5-37,50C
3.
Djj dalam batas normal (120-160x/i)
Rencana
tindakan
Rasional: Ibu dan keluarga tahu tentang
keadaan klien dan memberikan dukungan terhadap klien dan keluarga agar dapat
mengurangi kecemasan dan siap diri dengan proses pesalinan yang akan di hadapi.
2. Beri
tahu ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan di laksanakan
Rasional: Klien dan keluarga tahu
tentang maksud dan tujuan yang akan di lakukan.
3. Lakukan
pemasangan infuse
Rasional: Mempermudah pemberian obat
secara IV (Intra Vena) dan mengembangkan cairan dalam tubuh.
4. Lakukan
Informed Consent
Rasional: Persetujuan atas tindakan yang
akan di lakukan.
5. Anjurkan
pasien untuk puasa
Rasional: Pengosongan lambung
6. Ambil
sampel darah untuk PMI
Rasional: Untuk mengantisipasi
kekurangan darah pada pasien
7. Lakukan
pencukuran rambut pubis
Rasional: Mempermudah proses berjalannya
SC dan mencegah infeksi
8. Lakukan
skin test antibiotic
Rasional: Mengetahui kecocokan pasien
dengan anti biotic yang akan di beri.
9. Lakukan
injeksi antibiotik
Rasional: Mencegah terjadinya infeksi
10. Lakukan
pemasangan MGS04
Rasional: Mencegah terjadinya kejang (eklamsi)
11. Lakukan
pemasangan kateter tetap
Rasional: Mengosongkan kandung kemih dan
mempermudah ibu untuk BAK setelah operasi SC.
12. Sampaikan
kepada Ibu untuk membukakan pakaiannya.
Rasional: Persiapan Ibu benar-benar siap
untuk di lakukan SC
13. Sampaikan
kepada Ibu dan keluarga untuk menyiapkan keperluan bayi
Rasional: Keperluan tersedia lengkap dan
siap pakai
14. Antar
pasien menuju ruang OK
LANGKAH
VI IMPLEMENTASI
Tanggal
26 Mei 2017, Pukul 11.30 Wita
1.
Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu
dan keluarga
Hasil:
Ibu dan keluarga mengetahui keadaan ibu dan janinnya
2.
Memberitahu ibu dan keluarga tentang
tindakan yang akan di lakukan
Hasil:
Ibu dan keluarga mengerti dan mengetahui tindakan yang akan di lakukan
3.
Melakukan pemasangan infuse
Hasil:
Infus cairan RL 28 tpm terpasang.
4.
Melakukan informed consent
Hasil:
Ibu setuju
5.
Anjurkan Ibu untuk puasa
Hasil:
Ibu bersedia melakukannya
6.
Melakukan pencukuran rambut pubis
Hasil:
Rambut pubis tercukur
7.
Melakukan skin test antibiotic
Hasil:
Tidak ada tanda alergi
8.
Melakukan injeksi antibiotic
Hasil:
Cefotoxine 2 gr Profilaxis
9.
Melakukan pemasangan MGos4
Hasil:
Pemberian MGos4 40% 4 gr dalam RL 100 ml (10 mg) dalam waktu 30 menit
.Mentenens MGos 40% 6 gr dalam RL 500 ml ( 15 cc )
10.
Melakukan pemasangan kateter lengkap
Hasil:
Kateter terpasang
11.
Menyampaikan kepada ibu untuk membuka
pakaiannya
Hasil:
Ibu tersedia melakukannya
12.
Menyampaikan kepada ibu dan keluarga
untuk menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi
Hasil:
Perlengkapan bayi dan ibu sedia.
13.
Mengantar Ibu ke ruang OK
Hasil:
Pasien berada di ruang OK.
LANGKAH
VII EVALUASI
Tanggal
26 Mei 2017, Pukul 14.30 Wita
1.
Proses SC berjalan lancar
2.
Keadaan Ibu baik
TTV TD:150/100
mmHg
N: 80 x/i
S: 36,4 C
P: 24 x/i
3.
Ibu tampak lemah dan sadar
4.
Keadaan bayi sehat.A/S :8/10
5.
Jenis kelamin : Perempuan
TTV Bayi
Heart Rate :132x/menit
Pernapasan :
48x/menit
Suhu : 36,oC
6.
Pengukuran pada Bayi
BB :2800
gram PB :
49 cmLK : 33 cm, LD : 34 cm, LP :
33 cm, Lila :10 cm
Komentar
Posting Komentar