Karya Tulis Ilmiah SOAP INC PEB
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY”N” DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 26 MEI 2017
NO REGESTER : 164839
TANGGAL MASUK : 26 Mei 2017 Jam :11.20 Wita
TANGGAL OPERASI : 26 Mei 2017 Jam :15.15 Wita
TANGGAL PENGKAJIAN : 26 Mei 2017 Jam : 11.25 Wita
KALA I
Identifikasi Istri/Suami
Nama : Ny “N”/ Tn “A”
Umur : 23 Tahun /29 Tahun
Nikah : 1x / 6 Tahun (dari tahun 2012)
Suku : Makassar/Makassar
Agama : Islam /Islam
Pendidikan : SMA /SMA
Pekerjaan : IRT /Wiraswasta
Alamat : Jl. Tupai blok A1 No 26
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan penglihatannya terganggu dan sensitif terhadap cahaya
2. Ibu merasakan mual dan muntah
3. Ibu mengatakan nyeri kepala
4. Ibu mengatakan nyeri perut di bagian atas tulang rusuk sisi kanan
5. Ibu mengatakan susah bernafas.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Tanda-tanda vital:
TD: 150/100 mmHg
N: 86 x/i
S: 36,4 C
P: 24 x/i
Oedema pada wajah dan tangan
2. Pemeriksaan Lab:
Hemoglobin (HB) :12,9 gr%
Lecosit (WBC) : 11700/mm3
Hematokrit (HCT) : 32,2 %
Trombosit (PCT) : 232000/mm3
Eritrosit (RBC) : 3.980.000/mm3
GOL Darah : “O”
Protein urine +2 (Positif 2)
Hasil USG : Gravid, Tunggal, Hidup, Letak kepala, plasenta di fundus (gr III), efw: 2831 gr UK 38 Minggu 5 hari, Ca:Kesan cukup, Afi 11 cm
ASSESMENT (A)
GII PI Ao, Gestasi 39 minggu 2 hari, situs memanjang, PUKA, presentase kepala, BDP, Tunggal,hidup, Intra uteri, keadaan Ibu dengan Pre eklamsi berat, Inpartu kala I Fase aktif.
PLANNING(P)
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Hasil: Ibu dan keluarga mengerti dan sudah tahu hasil pemeriksaan
2. Member tahu Ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan
Hasil: Klien dan keluarga tahu tentang maksud dan tindakan yang di laksanakan
3. Melakukan infus
Hasil: Infus sudah terpasang
4. Melakukan informend consent
Hasil: Ibu dan keluarga bersedia melakukan tindakan
5. Menganjurkan pasien untuk puasa
Hasil: Ibu puasa
6. Melakukan pencukuran pubis
Hasil: Telah di lakukan pencukuran pubis
7. Melakukan skin test antibiotic
Hasil: Telah di lakukan skin test Cefatoxime
8. Melakukan injeksi antibiotik
Hasil: Telah di lakukan injeksi Cefatoxime
9. Melakukan pemasangan MGso4
Hasil: MGso4 telah terpasang
10. Melakukan pemasangan kateter
Hasil: Kateter terpasang
11. Menyampaikan pada Ibu untuk membuka pakaiannya
Hasil: Pakaian sudah di buka
12. Menyampaikan kepada keluarga untuk menyiapkan keperluan Ibu dan bayi
Hasil: Keperluan Ibu dan bayi sudah di siapkan.
13. Menyampaikan kepada Ibu untuk menuju ruang OK
Hasil: Ibu mengerti.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
SOAP
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengeluh nyeri perut pada luka operasi
2. Ibu mengatakan keadaannya masih lemah
DATA OBJEKTIF (O)
1. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
2. TFU setinggi pusat
3. Perdarahan ± 200 cc
4. TTV: TD: 130/90 mmHg
N: 68 x/i
S: 36,7 C
P: 20 x/i
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala IV post SC
PLANNING (P)
Jam ke waktu tekanan darah (mmHg), Nadi/menit, Suhu badan (C) TFU kontraksi uterus kandung kemih, perdarahan.
Jam
|
Tekanan darah
|
Nadi
|
Suhu
|
Tinggi Fundus Uteri
|
Kontraksi
|
Kandung kemih
|
Pendarahan
|
17.35
|
130/90
|
68x/i
|
36,7
|
Setinggi pst
|
Baik
|
Kosong
|
± 50 cc
|
17.50
|
130/90
|
72x/i
|
36,7
|
Setinggi pst
|
Baik
|
Kosong
|
± 30 cc
|
18.05
|
140/90
|
80x/i
|
36,7
|
Setinggi pst
|
Baik
|
Kosong
|
± 20 cc
|
18.20
|
140/90
|
80x/i
|
36,7
|
Setinggi pst
|
Baik
|
Kosong
|
± 20 cc
|
18.50
|
130/90
|
80x/i
|
36,8
|
Setinggi pst
|
Baik
|
Kosong
|
± 10 cc
|
19.20
|
130/90
|
82x/i
|
36,8
|
Setinggi pst
|
Baik
|
Kosong
|
± 5 cc
|
Mengobservasi kedaan umum Ibu, perdarahan, dan Injeksi.
Hasil: a. Tanda-tanda vital:
TD: 130/90 mmHg
N: 68 x/i
S: 36,7 C
P: 22 x/i
b. Perdarahan dalam batas normal ± 150 cc
c. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar TFU 1 Jrbpst
d. Memberi Injeksi
1. Injeksi Cefotaxine: 1 gram/12 jam/IV
2. Injeksi asam traneksamat: 500 Mg/8 jam/IV
3. Injeksi ketorolak: 30 Mg/8 jam/IV
4. Injeksi Ranitidine: 50/8 jam/IV
Komentar
Posting Komentar